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特殊病种门诊医疗待遇权益告知书

流峰城乡居民医保2020-01-14 14:26:40

桂阳县城乡居民医保特殊病种门诊医疗待遇权益告知书

一、特殊病种(笔者注:即可以看门诊也能报销的50种疾病)

1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);

2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);

3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;

4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);

5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);

6、冠心病;

7、脑血管意外(包括脑梗、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复; 

8、血友病;

9、精神分裂症;

10、肺结核(含肺外结核);

11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);

12、慢性再生障碍性贫血;

13、肝硬化(失代偿期);

14、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);

15、帕金森氏病;

16、肺心病(出现右心衰者);

17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);

18、哮喘或喘息性支气管炎;

19、类风湿性关节炎;

20、慢性活动性肝炎;

21、原发性血小板减少性紫癜;

22、多发性硬化症;

23、重症肌无力;

24、肝豆状核变性;

25、多发性骨髓瘤;

26、系统性硬化病;

27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;

28、垂体瘤;

29、克隆病;

30、癫痫;

31、慢性心力衰竭;

32、阿尔茨海默病(老年痴呆);

33、泛发型银屑病;

34、慢性丙型肝炎;

35、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);

36、肺动脉高压;

37、地中海贫血;

38、慢性阻塞性肺疾病;

39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);

40、植物人(家庭病床);

41、晚期血吸虫病;

42、尘肺病;

43、普瑞德威利综合症(小胖威利症);

44、血栓闭塞性脉管炎;

45、肾病综合症;

46、库欣综合症;

47、甲状腺功能亢进;

48、甲状腺功能减退症;

49、多发性神经炎;

50、抑郁症。

二、特殊病种门诊医疗待遇

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)门诊政策范围内医疗费用支付比例80%,其他特殊病种门诊医疗费用支付比例70%。特殊病种门诊医保年度最高支付标准为3000元(其中慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、精神分裂症和家庭病床的支付标准见实施办法)。经鉴定诊断,参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种,按其中支付标准最高的一种执行。

三、实施步骤

(一)特殊病种门诊备案

1、新备案人员(2018年1月1日以来的):由本人或其亲属携带社会保障卡有效身份证明县及县以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明住院病历复印件相关的辅助检查单近期免冠照片,到县城乡居民医保中心(笔者注:县政务中心二楼)领取《桂阳县城乡居民医保特殊病种门诊治疗申报审批表》,填写好相关资料后,由县医保中心根据患者的要求,指定县及县以上公立医疗机构或协议管理药店,再进行治疗。

2、原备案人员(2018年1月1日以前,备案到县及县以上公立医疗机构的):仍愿意备案到县及县以上公立医疗机构的,由本人或其亲属携带社会保障卡、有效身份证明和县及县以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明,住院病历复印件、相关的辅助检查单和近期免冠照片,到县人民医院、县中医院、泰康医院其中一家,领取《桂阳县城乡居民医保特殊病种门诊治疗申报审批表》,填写好相关资料后,按要求办理。再由医疗机构持资料统一到县医保中心复审。

3、原备案人员(2018年1月1日以前,备案到协议管理药店的):仍愿意备案到原协议管理药店的,由本人或其亲属携带社会保障卡、有效身份证明和县及县以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明,住院病历复印件、相关的辅助检查单和近期免冠照片,到协议管理药店,领取《桂阳县城乡居民医保特殊病种门诊治疗申报审批表》,填写好相关资料后,选择该协议管理药店办理。再由药店持资料统一到县医保中心复审。

4、原备案人员变更(医疗机构变更到药店、药店变更到另一家药店):由本人或其亲属携带社会保障卡、有效身份证明和县及县以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明,住院病历复印件、相关的辅助检查单和近期免冠照片,到县城乡居民医保中心领取《桂阳县城乡居民医保特殊病种门诊治疗申报审批表》,填写好相关资料后,按要求审批。

(二)备案办理时间:每年的3月1日至12月31日。

(三)备案时效:原则上复审期限为三年(中途过逝人员即时注销)。

(四)特殊病种门诊补偿

1、补偿办理时间和地点:备案机构即时即报(补偿资金由备案机构垫付,其中县人民医院、县中医院、泰康医院和协议管理药店仅办理本医疗机构或药店的发票,县级以上公立医疗机构的发票到县医保中心办理)。

2、补偿申请材料:

(1)本户或本人的社会保障卡(或农行银联卡,由本人或其亲属留存)

(2)本人的有效身份证明(身份证、户口簿或儿童出生证明)及代办人身份证明(原件由本人或其亲属留存);

(3)本人的疾病诊断证明书,住院病历复印件和与疾病相关的辅助检查报告单(原件由本人或其亲属留存,复印件由医疗机构或药店留存);

(4)《桂阳县城乡居民医保特病种门诊备案审批表》(原件由医疗机构或药店留存,复印件由本人或其亲属留存);

(5)本人在县级及县级以上公立医疗机构或指定的协议管理药店的门诊医药费发票与清单或购药发票与清单(清单由医疗机构或药店留存);

(6)购药明细表(协议管理药店留存)。

3、参保人员补偿办理程序:备案审核窗口受理并审核、打印补偿审批表(领款人签名与留存联系电话、审核人签名)、财务窗口复核(复核人签名)、领导审批(原则上为法人代表)、财务人员做好账务处理。

4、县医保中心资金拔付程序:医疗机构或药店每月把补偿审批表、发票和经办人身份证复印件装订成册(含纸质明细汇总单)上交县医保中心监审股审核、财务股复核领导审批、财务股网银拔付。

 

 

              政策咨询电话:0735-4470585;监督投诉电话:0735-4470586

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